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高額療養費について   [2012.11.10]

ゆうべ、顧問先M社長と夕食をご一緒しました。

先方の会社近くにあるちょっと穴場?の中華料理店です。

歓談しているとM社従業員さんのグループも偶然食事にやってきて合流。

ひとりの従業員さんの奥様がめでたくご出産をひかえているとのことです。

通常、出産にかかる費用は保険適用外なのですが、今回は「帝王切開」される予定だと聞きました。

帝王切開による出産は保険適用となる手術です。その部分に対しては健康保険による3割負担で受診することができます。内容としては「投薬・注射・処置・手術・麻酔・入院料」などが対象となっており、高額療養費の対象となる場合があります。

これについては「出産育児一時金」による給付とは、別あつかいのものですので、該当のある場合は申請を忘れないようにしたいものです。

中華料理を食べながら、突然の相談会となりましたが、おめでたい話ついでにさらに喜んでいただきました。直接指導して喜んでいただくと、私もうれしいです(笑)

前置きが長くなりましたが、ここで「高額療養費」について以下記載します。

 

入院などで医療費が高額になった場合、健康保険制度から給付があります。

 

【高額療養費制度とは】
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。

【自己負担限度額】
自己負担限度額の計算方法は以下の通りです。

-----------------------------------------------------------
<一般の被保険者の場合>
80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%

例)総医療費が100万円、自己負担額30万円の場合

80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円
30万円-87,430=212,570円が高額療養費として支給

-----------------------------------------------------------
<上位所得者の場合:標準報酬月額が53万円以上の者>
150,000 円+(総医療費-500,000 円)×1%

例)総医療費が100万円、自己負担額30万円の場合

150,000 円+(100万円-500,000 円)×1%=155,000円
30万円-155,000=145,000円が高額療養費として支給

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【自己負担額に算入できるもの】
 保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。

【自己負担額に算入できないもの】
・  差額ベッド代
・  病衣代
・  食費
・  先進医療にかかる費用等

【いつ申請するか】
高額療養費の計算単位は暦月ですので、一ヶ月ごとに自己負担額を計算し、前述の基準額を超えるようであればその月ごとに申請することができます。また、この高額療養費の請求時効は2年ですので、過去のものを数ヶ月分まとめて申請することも可能です。

一方、長期入院などであらかじめ医療費自己負担が高額になることがわかっている場合、「健康保険限度額適用認定申請書」という書類を事前に出すことで、高額療養費基準額以上の窓口負担がないようにすることもできます。

 

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